Поиск по сайту

Нарушение спинального кровообращения

Кровообращение спинного мозга осуществляется за счет передних и задних корешково-медуллярных артерий. Количество передних корешково-медуллярных артерий незначительно - от 2 до 5-6. Каждая из них при подходе к передней срединной щели спинного мозга делится на вос­ходящие и нисходящие ветви. Соединяясь, они образуют переднюю спинно­мозговую артерию.


Сосудистая система спинного мозга:

1 - дуга аорты; 2 - подключичная артерия; 3 - вос­ходящая артерия шеи; 4 - позвоночная артерия; 5 - основная артерия; 6 - грудная часть аорты; 7 - межреберные артерии; 8 - брюшная часть аорты; 9 - поясничные артерии; 10 - срединная крестцовая артерия; 11 - внутренняя подвздошная артерия; 12 - нисходящая ветвь позвоночной ар­терии; 13 - позвоночная спинномозговая артерия; 14 - передняя радикуло-медуллярная артерия; 15 - большая передняя радикуло-медуллярная ар­терия (Адамкевича); 16 - нижняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия (Депрож-Готтерона); 17 - крестцовые артерии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Среди передних корешково-медуллярных артерий наибольшей по диаметру является артерия Адамкевича. Она входит в позвоночный канал с одним из корешков от Т4 до L5, чаще слева. Васкуляризация большин­ства грудных пояснично-крестцовых сегментов осуществляется только артерией Адамкевича. Этот отдел снабжает кровью верхняя и нижняя до­полнительные корешково-медуллярные артерии. Нижняя дополнительная корешково-медуллярная артерия (артерия Депрож - Готтерона) снабжает кровью конус и эпиконус спинного мозга. Задние корешково-медуллярные артерии, достиг­нув места вхождения заднего корешка в спинной мозг, делятся на восходящие и нисходящие ветви и в совокупности обра­зуют две парные задние артерии. Количе­ство задних корешково-медуллярных ар­терий больше, чем передних, и составляет от 6 до 16. Передняя и две задних спинальные артерии соединяются между собой го­ризонтальными артериальными стволами, которые идут на поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо vasa corona. Участки смежного кровоснабжения разных артерий («критические зоны») находятся в неблагоприятных условиях. Они разме­щены на уровне С4 и среднегрудных сегментов спинного мозга.

Следовательно, по длине спинного мозга выделяют два гемодинамических артериальных бассейна: верхний - на уровне С1-С7, T1, Т2 сегментов, который получает кровь из позвоночных ветвей и подключичных артерий, и нижний -все сегменты спинного мозга, расположенные ниже Т2, снабжаются кровью сегментными ветвями аорты. Вены спинного мозга проходят параллельно к ар­териям, имеют связь с венозными сплетениями, а через них - с венами полостей тела. Регуляция спинального кровообращения, как и мозгового, осуществляет­ся с помощью трех механизмов: миогенного, метаболического и неврогенного.

Этиология. Среди причин нарушений спинального кровообращения значительное место принадлежит патологии сердечно-сосудистой системы как врожденной (коарктация аорты, варикоз, артериовенозные, артериаль­ные аневризмы, гипоплазия спинномозговых сосудов), так и приобретенной (атеросклероз, особенно при условии сочетания его с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, артериит, флебит и другие воспалительные процессы в оболочках спинного мозга, заболевания сердца).

Частой причиной нарушений кровообращения спинного мозга могут быть процессы, которые влияют на сосуды извне: сжатие аорты и ее ветвей опухолями в области грудной или брюшной полости; компрессия корешково-медуллярных артерий и корешковых вен грыж в случае остеохондроза меж­позвонкового диска. Причиной спинальных дисгемий могут быть травматизация аорты или ее ветвей во время операций на аорте или на близко к ней расположенных органах. Нарушение кровообращения может быть также следствием некоторых медицинских манипуляций: эпидуральной блокады, спинномозговой анестезии. Провоцирующими факторами являются легкая травма, физическое перенапряжение, резкие движения, охлаждения и др.

Патогенез. При недостаточности спинального кровообращения наи­более уязвимы участки смежного кровоснабжения, хотя в случае спиналь­ного инсульта нередко поражаются утолщения спинного мозга, которые хорошо кровоснабжаются. Непосредственной причиной развития наруше­ний спинального кровообращения являются тромбоз или эмболия одной из корешково-медуллярных артерий. Недостаточность спинального кровоснаб­жения может возникать при слабости сердечной деятельности, нарушениях ритма сердца. В некоторых участках спинного мозга ишемические нарушения кровообращения могут развиваться по механизму синдрома обкрадывания.

Клиника. Различают острые и медленно прогрессирующие (хрониче­ские) нарушения спинального кровообращения. Острые нарушения чаще имеют ишемический характер. Они могут протекать как преходящие нару­шения или инфаркт спинного мозга.

Преходящие нарушения спинального кровообращения это такие клини­ческие формы, которые развиваются остро и характеризуются регрессом очаговой неврологической симптоматики в течение первых 24 ч после ее развития. В некоторых случаях после преходящей миелоишемии может оставаться легкая органическая неврологическая симптоматика при отсут­ствии субъективных нарушений функции.

Клиника преходящих нарушений спинального кровообращения зависит от уровня поражения и локализации очаговой ишемии. Поражение верхнего сосудистого бассейна сопровождается развитием синкопального вертебрального синдрома Унтерхарншейдта. У больных с шейным остеохондрозом во время резких поворотов головы возникает приступ с внезапной кратковре­менной (на 2-3 мин) потерей сознания. Дальше наблюдаются значительная слабость конечностей, мышечная гипотония, которые в течение 3-6 мин регрессируют. В период между приступами больные отмечают ощущение тяже­сти, тупую боль и онемение в области шеи и рук. Приступ обусловлен ишеми­ей стволовой части мозга, шейного утолщения спинного мозга.

Если поражен верхний сосудистый бассейн, возникает также синдром внезапного падения (drop-attacks). Во время поворотов головы или за­прокидывании ее назад развивается резкая мышечная слабость и больной падает. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1-2 час. Созна­ние в этом случае не теряется. Синдром возникает на фоне дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника и обусловлен преходящей ишемией сегментов шейного утолщения.

Преходящие нарушения спинального кровообращения в нижнем артери­альном бассейне, в частности в русле артерии Адамкевича, сопровождаются так называемой миелогенной перемежающейся хромотой. Она большей ча­стью возникает после физической нагрузки, длительной ходьбы и проявляет­ся слабостью и онемением нижних конечностей, что иногда сопровождается императивными позывами к мочеиспусканию, опорожнению или задержке их. После непродолжительного отдыха (5-10 мин) эти явления проходят.

Каудогенная перемежающаяся хромота возникает в случае преходящей ишемии в бассейне артерии Депрож-Готтерона. У больных во время ходьбы появляются болезненные парестезии в виде покалывания, онемения в дистальных отделах нижних конечностей, которые потом распространяются к паховой складке и дальше на участок промежности. В случае чрезмерной ходьбы возникает слабость нижних конечностей. Развитие синдрома свя­зано с ишемией конского хвоста. Возникает он при наличии поясничного остеохондроза или врожденного сужения позвоночного канала. Нередко преходящие нарушения повторяются и предшествуют стойким.

Ишемический спинальный инсульт (инфаркт спинного мозга) развива­ется остро. Заболеванию могут предшествовать кратковременная слабость в конечностях, преходящие нарушения чувствительности в виде онемения, жжения, неприятные ощущения в мышцах. Может наблюдаться боль в об­ласти иннервации шейных, поясничных или крестцовых корешков, которая распространяется на верхние или нижние конечности. Нередко предвестни­ком спинального инфаркта могут быть дизурические явления: императивные позывы к мочеиспусканию или кратковременная задержка мочи. Развитие инфаркта спинного мозга может быть и молниеносным: больной падает, сразу развиваются нарушения чувствительности, парез, нарушение мочеотделения.

Клиническая картина ишемического спинального инсульта полиморфна и зависит от локализации и распространенности очага ишемии. Чаще всего развивается инфаркт в участках смежного кровообращения. Если поражен среднегрудной отдел спинного мозга, возникает паралич нижних конечностей, проводниковые расстройства чувствительности с уровня Т5, Т6 сегментов, нарушаются функции тазовых органов. Если спинальный инфаркт развивает­ся в шейном отделе, наблюдаются тетраплегия, чувствительные расстройства и нарушения функции сфинктеров. Если очаг поражения локализуется на уровне поясничного утолщения, возникает вялая нижняя параплегия с нару­шением чувствительности в нижних конечностях, расстройствами мочеотде­ления. Спинальный инфаркт сопровождается трофическими нарушениями, которые проявляются быстрым развитием пролежней в области крестцов и ягодиц, на спине, пятках. Пролежни, а также развивающийся пиелоцистит могут быть причиной возникновения сепсиса, который свидетельствует о не­благоприятном прогнозе заболевания. При благоприятном течении заболева­ния и уменьшении явлений ишемии неврологические симптомы, хотя и не в полной мере, поддаются обратному развитию. У больных остаются стойкие остаточные явления в виде двигательных и чувствительных расстройств.

Преходящие нарушения спинального кровообращения и ишемический инфаркт необходимо дифференцировать с другими заболеваниями спинно­го мозга: опухолями, боковым амиотрофическим склерозом, сирингомиелией, рассеянным склерозом, миелитом, наследственными заболеваниями.

Геморрагические нарушения спинального кровообращения включают гематомиелию (кровоизлияние в серое вещество) и гематорахис - кровоиз­лияние в оболочки, окружающие спинной мозг.

К современной классификации сосудистых заболеваний спинного мозга принадлежат также медленно прогрессирующие (хронические) ишемические нарушения кровообращения спинного мозга, которые описаны под названием дисциркуляторной ишемической, или вертеброгенной, миелопатии. В таком случае могут развиваться определенные клинические синдромы. Это амиотрофический синдром, который сопровождается парезом верхних и нижних ко­нечностей, амиотрофией, фибриллярными подергиваниями, нередко процесс распространяется и на мышцы языка. Заболевание напоминает хроническую форму полиомиелита или боковой амиотрофический склероз. Наблюдается также спастико-атрофический синдром и спастический, которые сопровожда­ются нижним спастическим парапарезом. В случае нарушения кровообращения в системе задних спинномозговых артерий возникают синдромы сирингомие­лии и заднестолбовой. Для всех клинических форм миелопатии характерным является преобладание двигательных расстройств над чувствительными.

Лечение проводят с учетом основного этиологического фактора и воз­можных патогенетических механизмов развития заболевания.

В острый период преходящих нарушений спинального кровообращения и ишемического спинального инсульта назначают средства, которые нормализу­ют сердечную деятельность, АД, улучшают микроциркуляцию и метаболизм нейронов ткани спинного мозга (реосорбилакт, пентоксифиллин, сермион, кавинтон, дипиридамол, ксантинола никотинат, цераксон (цитиколин), ноо-тропил (пирацетам), церебролизин, актовегин), предотвращают отек спинно­го мозга (маннитол, фуросемид, глицерин). Проводят также гепаринизацию в малых дозах (гепарин — 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно в околопупочную область) в течение 7 сут, затем - 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 сут или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан). У больных с поражени­ем аорты тактику лечения согласовывают с хирургами. Обязательное соблю­дение постельного режима. В восстановительный период применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, нивалин, нейромедин), средства, которые снижают тонус мышц (мидокалм, баклофен, меликтин, сирдалуд), физические методы лечения, массаж, лечебную физкультуру. В стадии остаточных явлений инсульта рекомендуют санаторно-курортное лечение с применением грязевых аппликаций и ванн (Евпатория, Хмельник, Мироновка).

Профилактика острых нарушений спинального кровообращения заключается в предотвращении их развития и лечении самых распростра­ненных заболеваний, которые приводят к возникновению этих нарушений: атеросклероза, артериальной гипертензии, остеохондроза, травм позвоноч­ника. Больные, перенесшие преходящие нарушения спинального кровоо­бращения, подлежат диспансерному наблюдению, трудоустройству, им ре­комендовано исключать физическую перегрузку.