Поражение нервной системы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Известно о существовании тесной связи и взаимообусловленности поражения сердца и мозга, ведь на нейрональный метаболизм и мозговую гемодинамику влияет состояние сердечной деятельности, уровень АД, объем и содержимое циркулирующей крови. Возрастающее значение нарушений функции нервной системы обусловило выделения нового направления в медицине - кардионев-рологии. Кардиоцеребральные расстройства зависят от характера сердечнососудистой патологии. При врожденных и приобретенных пороках сердца возникают нарушения системной и церебральной гемодинамики (как следствие патологии кровообращения, эмболии, нарушения сердечного ритма, дыхательные расстройства и гипоксия), очаговые и дистрофические изменения в сосудах мозга при ревматизме, атеросклерозе, эндокардите, т. е. при тех заболеваниях, на фоне которых развиваются сердечные пороки. Системные сосудистые нарушения предопределяют возникновение разных вариантов поражения нервной системы: неврастенического (астенического), гипоталамического, судорожного синдромов, энцефалопатии, острых нарушений мозгового кровообращения.
У больных с патологией сердечно-сосудистой системы чаще всего возникает неврастенический синдром, который проявляется общей слабостью, усталостью, нарушением сна, вегетативно-сосудистой лабильностью. Характерны фобические нарушения: страх, тревога, внутреннее беспокойство; больные фиксированы на своих ощущениях, часто возникает депрессия. У больных с приобретенными пороками сердца довольно часто развивается цефалгический синдром, обусловленный функциональными вазомоторными нарушейиями. Степень неврологических нарушений зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от преморбидных особенностей больного, его возраста и пола. Гипоталамический синдром обычно развивается в юношеском возрасте. Он характеризуется вегетативно-сосудистыми и нейроэндокринными нарушениями. Судорожный синдром большей частью обусловлен циркуляторно-метаболическими расстройствами. Он проявляется приступами генерализованных судорог без прикуса языка. При продолжительных гемодинамических расстройствах могут возникнуть мелкие очаги ишемии и некроза вещества мозга, которые клинически проявляются признаками энцефалопатии. Приобретенные пороки сердца также могут вести к развитию острых нарушений мозгового кровообращения. Это могут быть преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический (ге-модинамический, тромбоэмболический) или геморрагический (диапедез-ный за механизмом развития) инсульт.
Инфекционный миокардит, особенно возникший на фоне поражения митрального клапана, - одно из наиболее распространенных заболеваний сердца, которое приводит к неврологическим осложнениям. К ним относят эмболический ишемический инсульт, менингит, абсцесс головного мозга. Антибактериальная терапия, которая занимает приоритетное место в лечении, позволяет снизить высокие показатели смертности.
Течение ишемической болезни сердца, как одного из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, всегда сопровождается нарушениями функции нервной системы. Чаще всего возникают кардиоцеребральный и кардиоспинальный синдромы. Для кардиоцере-брального синдрома характерные невротические нарушения, внезапная потеря сознания, сосудистые кризы, инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия. Кардиоспинальный синдром протекает в виде острых нарушений спинального кровообращения или дисциркуляторной миелопа-тии. При хронической или острой венечной (коронарной) недостаточности возникают неврозоподобные расстройства: неврастения с неврозоподобны-ми навязчивыми страхами, развитием астеноипохондрического или депрессивного синдрома. Как следствие нарушения сердечной деятельности (например, после перенесенного инфаркта миокарда, приступов стенокардии и т. п.) или в результате резкого снижения АД у больных могут возникать синкопальные состояния (приступ внезапной кратковременной потери сознания). Во время такого приступа наблюдаются бледность кожи, снижение мышечного тонуса, мидриаз, снижение фотореакций зрачков, слабый пульс, низкое АД, поверхностное дыхание. Характерно быстрое восстановление сознания; больной правильно ориентируется в окружающем, но сохраняются бледность кожи, тахикардия и частое дыхание после приступа.
Ишемическая болезнь сердца является ведущим фактором риска нарушений мозгового кровообращения. На ее фоне может развиться эмболический или нетромботический ишемический инсульт. Эмболическая окклюзия обычно локализуется в средней мозговой артерии. Очаг нетром-ботического размягчения возникает в корковых ветвях мозговых артерий. Поражаются конечные ветви мелкого калибра СМА, ПМА или в «пограничных» зонах - участках, васкуляризируемых дистальными артериями малого калибра этого же сосудистого бассейна. Они особенно чувствительны к гемодинамическим расстройствам, снижению перфузионного давления. Нередко острые нарушения мозгового и венечного кровообращения возникают одновременно, что обусловлено общностью факторов риска, которые ведут к развитию инфаркта миокарда и головного мозга (инфаркт - инсультный процесс). Ишемический инсульт чаще возникает при развитии инфаркта верхушки и переднебокового участка миокарда, чаще в первые дни после его возникновения. Довольно часто клиника мозгового инсульта выступает на первый план, а инфаркт миокарда выявляется только с помощью эхокар-диографии и тропонинового теста. Это предопределяет необходимость проведения таких обследований у всех больных сразу после госпитализации. Кардиоспинальный синдром у больных с ишемической болезнью сердца возникает довольно редко и имеет нетяжелое течение. Возникает он на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Клинически наблюдаются легкие сегментарные нарушения чувствительности, снижение рефлексов, которые свидетельствуют о поражении серого вещества спинного мозга; однако возможны и проводниковые нарушения - центральный парез конечностей с нарушением чувствительности и задержкой мочи.
Нарушения сердечного ритма обычно приводят к возникновению синко-пальных приступов (приступы потери сознания), эпилептических приступов и нарушений мозгового кровообращения. Синкопальные приступы проявляются головокружением, потемнением в глазах, общей слабостью. При предсердно-желудочковой блокаде, кратковременном мерцании и трепетании желудочков приступы потери сознания сопровождаются судорогами. На фоне мерцающей аритмии (чаще ее тахиформы) могут возникать острые нарушения мозгового кровообращения - транзиторные ишемические атаки и тромбоэмболический инфаркт мозга. Известно, что почти в 20—25 % случаев ишемический инсульт развивается в результате кардиогенной эмболии. Тяжесть течения такого инсульта находится в прямой зависимости от исходной частоты сердечных сокращений (ЧСС), дефицита пульса, калибра пораженного сосуда, локализации, а также размера инфаркта мозга.