Поиск по сайту

Болезнь Паркинсона

В 1817 г. английский врач Джеймс Паркинсон описал заболевание, основным проявлением которого была общая скованность и дрожание, и назвал его «shaking palsy» (дрожащий паралич); латинским эквивалентом является термин «paralysis agitans». В 1877 г. Ж.М. Шарко дал более распро­страненное описание клинических симптомов этого заболевания и предло­жил назвать его - «болезнь Паркинсона». Когда в начале XX в. выяснилось, что симптомы, типичные для болезни Паркинсона, могут развиваться и вследствие воздействия экзо- или эндогенных факторов, которые индифицируют как «синдром паркинсонизма».

Паркинсонизм - синдром, который характеризуется сочетанием гипо­кинезии с ригидностью, тремором (преимущественно в состоянии покоя) и постуральной неустойчивостью. Все формы синдрома паркинсонизма раз­деляют на 2 формы: идиопатический паркинсонизм или болезнь Паркинсо­на и вторичный паркинсонизм: постэнцефалитический, токсический, меди­каментозный, посттравматический, сосудистый, при объемных процессах.

Идиопатический паркинсонизм, или болезнь Паркинсона. В 1919 г. К.Н. Третьяков на основе морфологических исследований доказал, что при­чиной паркинсонизма является поражение черной субстанции. Нейродегенеративные расстройства определяются в участке компактной зоны черной субстанции. Их возникновение является результатом целого ряда механиз­мов, в частности накопления Са2+ и Fe3+ в нейронах, снижения энзиматической активности митохондрий, усиления процессов свободнорадикального окисления. Последний механизм является одним из самых основных и осо­бенно усиливается в пожилом возрасте, когда чаще всего наблюдается эта болезнь (после 50-60 лет). Поэтому возраст считается важным фактором риска. В последнее время отмечается, что значительная роль в повреждении нигростриарной системы принадлежит глутамату, высокая активность ко­торого через NmDA-рецепторы «запускает» ряд биохимических процессов, которые служат причиной дегенерации нейронов мозга. В структурах, кото­рые больше всего поддаются поражению у больных паркинсонизмом, кроме гибели нейронов и депигментации, встречаются своеобразные клеточные включения, которые получили название «тельца Леви».

Патогенез. Основой всех форм паркинсонизма является резкое умень­шение количества дофамина в черной субстанции и полосатом теле. Синтез дофамина происходит в телах дофаминергических нейронов, расположенных в черной субстанции. Здесь он образуется в виде небольших пузырьков - гра­нул, которые по аксонам нигростриарных нейронов транспортируются к окон­чаниям аксона в хвостатом ядре и накапливаются перед синаптической мем­браной. Под влиянием поступающих сюда нервных импульсов, происходит выход квантов медиатора в синаптическую щель. Дофамин, что освобождает­ся, влияет на дофаминергические рецепторы постсинаптической мембраны и вызывает состояние ее деполяризации. Для активизации постсинаптической мембраны используется лишь часть медиатора, который выделился. Предпо­лагают, что около 80 % дофамина поглощается обратно в пресинаптическое пространство. Существует также два пути инактивации: первый, происходя­щий с помощью фермента КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы), а второй -фермента МАО-Б (моноаминооксидазы типа Б). Все процессы образования и транспортирования дофамина регулируются с помощью механизмов обрат­ной связи через рецепторы пресинаптической мембраны. У больных с пар­кинсонизмом наблюдается снижение концентрации дофамина в полосатом теле. Кроме дофамина, в хвостатом ядре содержится ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Предполагают, что ацетилхолин образуется в многочисленных интернейронах хвостатого ядра. Дефицит тормозных дофаминергических влияний на неостриатум ведет к чрезмерной активности возбудительных холинергических систем. Таким образом, при паркинсониз­ме наблюдается дефицит дофамина в мозге и одновременная чрезмерность холинергической активности. Поскольку существует обратная связь между хвостатым ядром и черной субстанцией, которая является ГАМК-эргической, после перерыва нигростриарных связей концентрация ГАМК в черной суб­станции резко падает.

Схема дофаминергического синапса

Схематически можно представить, что неостриатум содержит дофаминергические нейроны «на входе», холинергические интернейроны и ГАМК-эргические нейроны «на выходе». Картина биохимических нарушений при паркинсонизме еще больше усложнилась, когда было заре­гистрировано снижение уровня серотонина в гипоталамусе и неостриатуме. Клиника характеризуется наличием четырех групп симптомов: 1. Гипокинезия, которая проявляется в постепенном обеднении движе­ний, резко ограничивает функциональные возможности больного. Выпада­ют содружественные движения, в особенности руками во время ходьбы (так называемый ахейрокинез), шаги мелкие (микробазия), походка шаркаю­щая. Туловище сгорблено вперед (поза манекена), руки согнуты в локтевых суставах, лицо гипомимическое, маскоподобное, не выражает никаких эмо­ций. Веки редко мигают. Речь тихая, монотонная (брадилалия).

  1. Мышечная ригидность, состоящая в сопротивлении мышц и их равно­мерном повышенном тонусе. Такую форму повышенного тонуса называют пластической восковой гибкостью. Во время пассивных движений наблюда­ется «ступенчатость» сопротивления - симптом зубчатого колеса.
  2. Дрожание при этом синдроме является статическим. На начальной стадии болезни тремор носит преходящий характер, появляясь лишь в си­туации эмоционального напряжения. Наблюдается в пальцах рук, нижней челюсти, голове. Тремор значительно уменьшается во время движений. Частота тремора - 3-5 движений за 1 с. По характеру движений в пальцах тремор напоминает "катание пилюль" или "счет монет".
  3. Постуральная неустойчивость заключается в том, что у больных не всегда выявляется способность стойко удерживать вертикальное положе­ние. Больные как бы ощущают толчок вперед (так называемая пропульсия) или назад (ретропульсия), реже в сторону (латеропульсия). Иногда наблю­даются парадоксальные кинезии, когда вследствие эмоциональных сдвигов больные в течение несколько часов начинают свободно двигаться, после чего снова впадают в состояние гипокинезии.

К другим симптомам болезни следует отнести вегетативные нарушения (сальность кожи лица, гиперсаливация), психические расстройства (деменция, депрессия, состояние спутанности, психозы).

Различают такие клинические формы болезни:

  1. Акинетико-ригидную, при которой превалируют обеднелость движе­ния (гипокинезия) и высокий тонус мышц.
  2. Ригидно-дрожательную, которая характеризуется наличием мышеч­ной ригидности и статического тремора.
  3. Дрожательную, преимущественным проявлением которой является тремор, скованность движений у этих больных незначительная. Определе­ние формы заболевания является существенным фактором при выборе ме­тода лечения.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагностика паркинсонизма не вызывает затруднений. В 1992 г. Huges предложил критерии клинической диагностики болезни Паркинсона, которые позволяют поставить диагноз с точностью до 93 %:

  • наличие гипокинезии и дополнительно одного из следующих симпто­мов: тремор покоя, мышечная ригидность и постуральные нарушения;
  • стойкий положительный эффект на пероральный прием L-дофы в дозе 250 мг;
  • асимметрическое начало заболевания;
  • прогрессирующее течение;
  • отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторич­ного паркинсонизма. Когда известны этиологические факторы, то доми­нирует диагноз «паркинсонизм» с указанием на основную болезнь, обу­словившую синдром, например «постэнцефалитический паркинсонизм», «медикаментозный паркинсонизм».

Болезнь необходимо дифференцировать с эссенциальным дрожанием, которое часто генетически детерминовано. Эта форма дрожания характери­зуется большей частотой (7-9 движений за 1 с), появлением во время эмо­ционального напряжения, а также при движениях (кинетический тремор), в то же время как паркинсонический тремор является статическим. Употре­бление небольшого количества алкоголя уменьшает проявления эссенци-ального тремора, что является важным диагностическим тестом.

При проведении дифференциальной диагностики надо учитывать мультисистемные дегенерации нервной системы, напоминающие симптомы пар­кинсонизма (гепатоцеребральная дистрофия, боковой амиотрофический склероз и деменция, оливо-понто-церебеллярная дегенерация, ювенильная форма хореи Гентингтона и т. п.).

Вторичный паркинсонизм. Постэнцефалитический паркинсонизм описан в 1917 г. австрийским ученым Экономо как последствие перенесен­ного эпидемического энцефалита. Клинические проявления этой формы паркинсонизма могут наблюдаться также в острой стадии вирусных энцефа­литов, при СПИДе, нейроборелиозе.

Токсический паркинсонизм наблюдается при отравлении марганцем, угар­ным газом, пестицидами, гербицидами, метанолом, этанолом, героином. В на­стоящее время чаще всего форма встречается паркинсонизма, возникающая в результате внутривенного применения меткатиона (эфедрона) - - суррогатного наркотического средства. Это средство получают из препаратов, содержащих фенилиропанолами.I, путем добавления калия перманганата. Развивается эфе-дроновая энцефалопатия, при которой признаки поражения головного мозга появляются в среднем через 6-7 мес от начала регулярного введения препарата. У большинства больных в развернутой стадии заболевания определяется ком­бинация экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, мышечная листомия, тремор) с выраженной постуральной неустойчивостью, псевдобульбарным синдромом, вегетативными и когнитивными расстройствами.

Медикаментозный паркинсонизм возникает в результате блокады до­фаминовых (D2) рецепторов после применения нейролептиков, истощения катехоламинергических депо при использовании препаратов раувольфии, ал ьфа-метилдофа, флунаризина, и и ниаризина, лития и др.

Сосудистый паркинсонизм возникает в результате множественных инфарктов, которые локализуются в участке базальных ганглиев или в оральных отделах ствола головного мозга с привлечением нейронов черной субстанции с одной или с другой стороны. Возможен вариант сосудистого паркинсонизма в результате кровоизлияния в средний мозг.

Травматический паркинсонизм может развиваться после черепно-мозговых травм, на фоне энцефалопатии боксеров.

Проявления симптоматического паркинсонизма могут наблюдаться при объемных процессах (опухоль, абсцесс, гума, туберкулома в участке базальных ганглиев или черной субстанции).

Лечение. Существует 5 направлений терапевтической коррекции на­рушений обмена дофамина у больных паркинсонизмом.

Первое направление - усиление синтеза дофамина в нигростриарных нейронах с помощью препаратов, которые содержат L-дофу (диоксофенил-L-аланин как метаболический предшественник дофамина). Эти препараты сейчас являются комплексными, поскольку к ним относятся ингибиторы дофадекарбоксилазы, замедляющие преобразование L-дофы на дофамин (наком, синемет, мадопар). Принимать L-дофу начинают с 100 мг 2-3 раза в день, а за­тем при необходимости дозу увеличивают. Доза, при которой наступает тера­певтический эффект, может быть различной, но обычно не превышает 500 мг в день и делится на 3-4 приема Максимальная суточная доза - 1000 мг.

Второе направление - стимуляция непосредственно дофаминовых ре­цепторов полосатого тела. С этой целью применяют агонисты дофамина, ко­торые подразделяются на 2 группы: 1) производные алкалоидов кукурузных рылец: бромокриитин (парлодел), перголид, лизурид; 2) синтетические не-эрголиновые препараты: прамипексол (мирапекс), ропинирол. Применяют препарат парлодел, начиная с 1,25 мг 3 раза в день, но более эффективным является перголид - 0,05 мг 3 раза в день, затем дозу увеличивают до 3-4 мг в день. Синтетические неэрголиновые средства, особенно прамипексол (ми­рапекс), обладают высокой эффективностью относительно тремора.

Третье направление - стимуляция выделения дофамина с пресинаптической части нигростриарных нейронов с помощью препарата неомидантана (амантадина), который назначают в дозе 100-300 мг 2-3 раза в день.

Последние два направления имеют еще и другие преимущества, по­скольку применяемые препараты являются антиоксидантами, а поэтому и нейропротекторами.

Четвертое направление - это использование центральных холинолити-ков, которые уменьшают высокую холинергическую активность хвостатого ядра (циклодол, паркопан, норакин и т. п.). Лечение начинают с маленьких доз (1/2 таблетки 2-3 раза в день), а затем дозу препарата увеличивают. Но надо иметь в виду, что эти препараты могут вызывать нарушение аккомода­ции, сухость во рту, запоры и т. п.

Пятое направление - применение ингибиторов МАО типа Б - юмекс по 5 мг 2 раза в день. Этот препарат уменьшает катаболизм дофамина и таким образом увеличивает его количество и продолжительность действия на до­фаминовые рецепторы.

Для правильного метаболического направления препаратов, которые со­держат L-дофу, в последнее время рекомендуют применять ингибиторы фер­мента катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Одним из таких ингибиторов КОМТ является препарат толкапон. Особое место принадлежит препарату сталево, который содержит L-дофу, ингибитор дофа-декарбоксилазы -карбидопу и ингибитор КОМТ - энтакапон. Уникальная комбинация его составляющих обеспечивает уменьшение периферического метаболизма L-дофы, поддержание ее постоянного уровня в кровотоке и оказывает со­действие более равной, предвиденной доставке леводопы в головной мозг.

Заслуживает внимания применение средств, которые влияют на тремор. С этой целью используют адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, обзидан и др.) в небольших дозах 0,01-0,02 г 2-3 раза в день. Эти препараты, как и некоторые противоэпилептические средства (вальпроаты, гексамидин) уменьшают высокую возбудимость структур мозга, генерирующих тремор.

Следует отметить, что иногда существенное положительное влияние ока­зывают трициклические антидепрессанты, которые уменьшают обратный захват дофамина (амитриптилин, мелипрамин). При появлении у больных первых симптомов болезни не всегда целесообразно назначать препараты, ко­торые содержат L-дофу, поскольку они ускоряют дальнейшую дегенерацию нигростриарных нейронов. Поэтому на этих стадиях рекомендуются антиоксиданты (токоферола ацетат по 0,1 г 3 раза в день). Больным паркинсонизмом следует избегать употребления антагонистов кальция, препаратов раувольфии, папаверина гидрохлорида, антиаритмических препаратов, транквилиза­торов, которые отрицательно влияют на дофаминергическую систему.

Выбор препарата для начала медикаментозной терапии определяется с учетом возраста больного, формы заболевания и уровня необходимой функ­циональной активности больного. Для больных, в возрасте менее 70 лет с преобладанием симптомов ригидности и гипокинезии, лечение следует на­чинать с ингибиторов МАО-Б - селегилина, амантадинов или агонистов дофаминовых рецепторов. При дрожательной форме заболевания более эффективными являются антихолинергические препараты. В комплексное лечение вышеперечисленными средствами необходимо включать препара­ты, содержащие L-дофу лишь в тех случаях, когда отсутствует достаточный терапевтический эффект, затруднено самообслуживание больных. Лечение больных старше 70 лет рекомендуется начинать с маленьких доз препаратов, содержащих L-дофу. Это связано с тем, что у таких больных другие группы препаратов менее эффективны и часто оказывают соматические и психиче­ские побочные действия.

Хирургическое лечение. На современном этапе хирургическое лечение проводят лишь у тех больных, у которых при квалифицированном применении всех возможностей фармакотерапии не удалось достичь достаточного эффекта.

Стереотаксические операции. В их основе лежит стереотаксическое разрушение вентролатерального ядра таламуса, которое разрывает пато­логические кольцевые связи, формирующие эту болезнь. Операция может быть и двусторонней, что уменьшает тремор и мышечную ригидность.

Продолжительность эффекта бывает различной (от нескольких месяцев до 1-3 лет). Патологические кольцевые связи, к сожалению, могут снова восстанавливаться.

Современным нейрохирургическим методом лечения является транс­плантация эмбриональных дофаминпродуцирующих клеток в зону таламуса или в ядра полосатого тела (стриатума). Эффект от этих операций длится 2-3 года, но не исключает применение фармакотерапии.