Поиск по сайту

Первичная мышечная дистрофия

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. Заболевание описано Ж. Дюшенном в 1853 г. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом, т. е. Х-хромосомный тип. В генетических исследованиях было определено, что заболевание связано с генетическим дефектом в локусе Р21 Х-хромосомы. Этот ген наиболее известен и имеет сложную молекуляр­ную организацию; состоит из 79 экзонов (информативно важных участков ДНК). В 60-65 % случаев заболевания мутация является делецией гена дистрофина, а в 5-10 % - его дупликацией. Болеют преимущественно мальчи­ки. У женщин-носителей иногда наблюдаются микросимптомы (поражение мышц пояснично-крестцовой области).

Клиника. Признаки заболевания проявляются в первые три года жиз­ни ребенка. Уже на 1-м году обращает на себя внимание задержка детей в моторном развитии. Они поздно начинают садиться, вставать, ходить. В 2-3 года появляется мышечная слабость, патологическая мышечная утомляе­мость, которая усиливается во время физической нагрузки. Наблюдаются мышечная атрофия в мышцах тазового пояса и проксимальных группах мышц нижних конечностей.

Типичным, «классическим», симптомом заболевания является псевдо­гипертрофия, в основном икроножных, реже - дельтовидных мышц («икры гнома»). Псевдогипертрофия это состояние, при котором атрофические мышечные волокна заменяются жировой тканью, вследствие чего увеличивается объем мышц. Характерным является также снижение реф­лексов, в частности коленных. Наблюдается ретракция (уплотнение) сухо­жилий, особенно ахиллового. Ребенку тяжело подниматься по лестнице, он не может прыгать, с большим усилием встает с пола. Спустя некоторое вре­мя наступает слабость и атрофия мышц плечевого пояса.

Псевдогипертрофия икроножных мышц у больного с прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна

Отличительной чертой миодистрофии Дюшенна является сочетание атрофии мышц с патологией костно-суставной, сердечно-сосудистой и нейроэндокринной   систем.   Костно-суставные нарушения характеризуются деформациями по­звоночника, стоп, грудины. На рентгенограммах обнаруживают сужение костно-мозгового канала, истощение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.

Сердечно-сосудистые расстройства клини­чески проявляются лабильностью пульса, АД, глухостью тонов сердца. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда, блокада ножек пучка Гиса. У 30-50 % больных встречаются нейроэндокринные нарушения. Чаще всего наблюдаются синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия. Для этой формы миопатии характер­ной является умственная отсталость ребенка (от легкой дебильности до имбецильности).

Течение заболевания быстро прогрессиру­ющие, злокачественное. У детей в возрасте 7-10 лет наблюдаются тяжелые двигательные расстройства, а в 14-15 лет ребенок оказывается уже прико­ванным к постели. Больные рано умирают от сердечно-дыхательной недостаточности.

Диагноз основывается на данных клинико-генеалогического анам­неза, клинических особенностей заболевания (начало в 1-3 года, симме­тричная атрофия проксимальных групп мышц, их развитие в восходящем направлении, псевдогипертрофия икроножных мышц, грубые соматические и нейроэндокринные нарушения, умственная отсталость, быстрое злокаче­ственное течение заболевания). Имеют значение также данные биохимиче­ских исследований (повышение в сыворотке крови уровня КФК в 30-50 раз выше от нормы), электромиографии и патоморфологии, при которых определяют первично-мышечный тип поражения.

Заболевание следует дифференцировать со спинальной амиотрофией Верднига-Гоффманна, рахитом, врожденным вывихом бедра.

Псевдогипертрофическая доброкачественная форма Беккера. В 1955 г. П. Беккер описал доброкачественный вариант миопатии. Наследуется по ре­цессивному, сцепленному с Х-хромосомой, типу. Эта форма заболевания характеризуется более медленным течением.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются у детей в воз­расте 10-15 лет, иногда раньше. Ранние симптомы: мышечная слабость, па­тологическая мышечная утомляемость, которые усиливаются во время физической нагрузки. Атрофия мышц развивается симметрично. Сначала она наблюдается в проксимальных группах мышц нижних конечностей (тазовый пояс и бедра), в дальнейшем распространяется на проксимальные группы мышц верхних конечностей. Характерна псевдогипертрофия икроножных мышц. Походка напоминает утиную. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные рефлексы в течение дли­тельного времени остаются сохраненными, в дальнейшем снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выраже­ны (кардиомиалгия, блокада ножек пучка Гиса). Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен. Имеются цветовые аномалии - дальтонизм.

Течение заболевания медленно прогрессирующее. Больные продол­жительное время сохраняют трудоспособность.

Диагноз основывается на данных клинико-генеалогического анам­неза (рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), осо­бенностях клинического течения заболевания, результатах биохимических исследований (повышение в сыворотке крови КФК, трансфераз), электро­миографии и морфологических изменениях, которые определяют первично-мышечный тип поражения.

Заболевание необходимо дифференцировать с прогрессирующей мы­шечной дистрофией Дюшенна, Эрба-Рота, спинальной амиотрофией Ку-гельберга-Веландера.

Ювенильная форма Эрба-Рота. Заболевание впервые описал W. Erb под названием «ювенильная лопаточно-бедренная прогрессирующая мы­шечная дистрофия» в 1884 г. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Болеют лица мужского и женского пола, среди мальчиков заболевание наблюдается чаще.

Клиника. Первые признаки заболева­ния появляются у детей в возрасте 14-16 лет, реже - в 5-10 лет. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость, которые усиливают­ся при физической нагрузке. Атрофия сначала развивается в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого поясов. На более поздних стадиях заболевания в про­цесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие этого талия у боль­ных становится очень тонкой («осиная талия»). Из-за слабости передних зубчатых мышц формируются крыловидные лопатки. Вследствие атрофии трапециевидной мышцы возникает симптом свобод­ных плеч - больного можно взять за плечи и немного поднять плечевой пояс вверх. Во время этого голова будто тонет между лопатками. Походка и статика у больных изменены, хотя выражены незначительно, по сравне­нию с формой Дюшенна. Во время попытки подняться из положения лежа больной выполняет это действие в несколько этапов, помогая себе руками, -«вставание лесенкой». Вследствие слабости длинных мышц спи­ны, ягодичных и брюшных мышц усиливается поясничный лордоз. Походка больного напоминает утиную.

Псевдогипертрофия, суставные контрактуры, сухожильные ретракции при этой форме мышечной дистрофии выражены умеренно. Рано снижа­ются или отсутствуют рефлексы, в особенности коленные, сгибательно-локтевые и разгибательно-локтевые. При раннем начале болезни течение быстро прогрессирующее, при позднем - более благоприятное. Больные продолжительное время могут ходить и обслуживать себя, наблюдаются случаи ремиссии заболевания в течение некоторого времени.

Диагноз основывается на особенностях клиники (начало заболевания в 14-16 лет, атрофия проксимальных групп мышц, умеренно выраженная псевдогипертрофия), результатах электромиографических исследований, которые выявляют первично-мышечный тип поражения, а также морфоло­гического исследования, которое определяет наличие в биоптатах скелет­ных мышц дегенеративные изменения мышечных волокон.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с прогрессирующей мышечной дистрофией Беккера, спинальной амиотрофией Кугельберга-Веландера.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. Название этой болезни указывает на преобладающую локализацию поражения мышц. На­следуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Заболевание начинается в возрасте 15-20 лет. Возникает слабость и атрофия мышц лопаток, которая позднее распространяется на мышцы лица. Мимика лица бледная, характерно отсутствие морщин «миопатическое» лицо. Рано поражаются круговые мышцы рта и глаз. Вслед­ствие этого больной не может сложить губы трубочкой, не может свистеть, во время смеха углы рта не поднимаются кверху, а ротовая щель растягива­ется в стороны («поперечная улыбка»). При наморщивании лба складки не образуются, что придает ему вид полированного. В связи с наличием псев­догипертрофии губы выпячиваются («губы тапира»). Вследствие слабости передних зубчатых мышц, трапециевидной мышцы возникают симптомы свободных плеч, крыловидных лопаток. У некоторых больных атрофия рас­пространяется на мышцы нижних конечностей. Иногда бывает нерезко вы­раженная псевдогипертрофия. Мышечный тонус снижен, особенно в прок­симальных группах мышц. Сухожильные рефлексы верхних конечностей (сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой) снижены. На умствен­ные способности заболевание не влияет. Такие больные могут иметь детей, половина из которых склонна к заболеванию этой формой миопатии.

Течение заболевания медленно прогрессирующее. Трудоспособ­ность больных продолжительное время сохраняется.

Диагноз основывается на данных клинико-генеалогического анамнеза (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинического течения заболевания и локализации мышечной атрофии.

Офтальмоплегическая миопатия Грефе характеризуется такими клини­ческими симптомами, как птоз век, ограничение движений глазных яблок, атрофия глазодвигательных мышц. В некоторых случаях определяют ела­бость и атрофию жевательных мышц, круговой мышцы рта. Реже патологи­ческий процесс переходит на мышцы плечевого пояса. Тип наследования аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный.

Бульбарно-паралитическая миопатия Гоффманна. При этой форме миодистрофии определяют бульбарные расстройства, которые в некоторых случаях сочетаются с ограничением движения глазных яблок. Кроме мышц глотки, гортани, языка миодистрофический процесс поражает мышцы туло­вища и конечностей. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Дистальная миопатия Гоффманна-Навил я. Начало заболевания - в возрасте 30 лет. Поражаются мышцы дистальных отделов конечностей, сна­чала нижних, а затем верхних. Дифференцируют с амиотрофией Шарко-Мари-Тута. При миопатии Гоффманна-Навиля отсутствуют чувствитель­ные расстройства, миодистрофический процесс более распространен. Тип наследования - аутосомно-доминантный.

Миосклеротическая миопатия Сестана Лежона. Основным свойством заболевания является сочетание амиотрофии проксимальной группы мышц верхних конечностей (при миопатии) с атрофией дистальной группы мышц нижних конечностей (при невральной амиотрофии). Начало заболевания  в возрасте 20-25 лет, течение медленно прогрессирующее. Поражаются передние наружные мышцы голени, резко ослаблено разгибание и отведе­ние обеих стоп, разгибание пальцев. Походка по типу степаж. Рано исчезает ахилловый рефлекс. Псевдогипертрофия нехарактерна. Межлопаточное пространство расширено крыловидные лопатки. Наблюдается атрофия грудных и трапециевидных мышц. Отмечаются незначительные вегетатив­ные расстройства.

Лопаточно-перонеальная форма Давиденкова. Наследуется главным образом по аутосомно-доминантному типу. Заболевание начинается в ран­нем детстве, иногда у взрослых. Возникает слабость мышц перонеальной группы и плече-лопаточной области, которая появляется одновременно или в разной последовательности. Слабость мышц лица минимальна, сухожиль­ные рефлексы снижены или отсутствуют. Поражение сердца нехарактерно. Уровень КФК в сыворотке крови не повышен.