Поиск по сайту

Туберкулезный менингит

Возникает у больных с гематогенно-диссеминированным туберкуле­зом при наличии первичного туберкулезного очага в легких или лимфати­ческих узлах. Болеют лица любого возраста, но чаще дети в возрасте 2-7 лет и лица преклонного возраста, а также больные с иммунодефицитом (в том числе - СПИД, алкоголизм, наркомания, плохое питание). В мягкую мозговую оболочку микобактерии туберкулеза попадают гематогенным путем через сосудистые сплетения мозговых желудочков. Воспалительные изменения в оболочках носят выраженный экссудативный характер. Ти­пичным является образование милиарных бугорков в мозговых оболочках и серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве. Процесс почти всегда локализуется на базальной поверхности головного мозга. До­вольно часто страдает и вещество мозга. В случае неадекватного лечения об­разуются рубцы и спайки оболочек мозга, которые приводят к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии.

Клиника. Туберкулезный менингит имеет более тяжелое течение в сравнении с другими по этиологии формами серозного менингита. Сим­птоматика заболевания развивается постепенно. Развитию менингеального синдрома предшествует продромальный период. Продолжительность его достигает 2-4 нед. В этот период больной становится вялым, сонли­вым, апатичным. Он быстро утомляется, теряет аппетит, худеет. Его раз­дражают свет и звуки, периодически возникает головная боль. На фоне когнитивных нарушений возможны расстройства сознания, значительные психические нарушения. Интенсивность этих симптомов с течением времени нарастает, усиливается головная боль, возникает рвота. Постепенно появляются признаки раздражения мозговых оболочек: ригидность заты­лочных мышц, длинных мышц спины, симптомы Кернига, Брудзинского. Температура тела повышается до 38-39 °С. С течением времени в патоло­гический процесс вовлекаются черепные нервы: глазодвигательный, лице­вой, реже - зрительный и вестибулокохлеарный. Возможно развитие буль­барного синдрома с нарушением дыхания. Часто отмечаются вегетативные нарушения: повышенная потливость, изменения частоты пульса и уровня АД, гипоталамические расстройства. Наблюдается очаговая неврологиче­ская симптоматика: отсутствие глубоких рефлексов, патологические стоп­ные знаки, центральный моно- или гемипарез. Состояние больного постепенно ухудшается, нарастает оглушение, нарушается сознание, возникают судороги. Больные в кровати имеют характерную менингеальную позу: голова заброшена назад, нижние конечности согнуты в коленных суставах, живот втянут.

Диагностика туберкулезного менингита включает анализ данных анамнеза, клинические проявления заболевания и результаты исследования спинномозговой жидкости. Важным является выявление туберкулезного очага, хотя довольно часто он не верифицируется. Обязательно проводят рентгенографию грудной клетки и туберкулиновую пробу. Спинномозго­вая жидкость прозрачная, бесцветная с перламутровым оттенком, вытекает под повышенным давлением. Выявляют лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз (100-500 клеток в 1 мм3). Уменьшается уровень глюкозы (до 1-2 ммоль/л) и хлоридов (до 90-100 ммоль/л), возрастает содержание белка (до 5-10 г/л). Через сутки в пробирке со спинномозговой жидкостью образуется нежная фиброзная пленка, в которой можно обнаружить возбу­дителя заболевания.

Лечение. Течение туберкулезного менингита затяжное, даже при ле­чении. Если лечебные средства неадекватные, болезнь приобретает хрони­ческий, рецидивирующий характер. Смертность достигает 10 %, преиму­щественно среди детей и лиц преклонного возраста. В лечении используют комбинацию (как минимум) трех туберкулостатических препаратов: изониазида (300-600 мг/сут), рифампицина (450-600 мг/сут), пиразинамида (1,5-3 г/сут). Препараты назначают 1 раз в день. Все они обладают по­бочным эффектом, основным из которых является их гепатотоксичность. В случае эффективности терапии через 2-3 мес. пиразинамид отменяют, а прием изониазида и рифампицина продолжают еще на протяжении 10-12 мес. При условии недостаточного эффекта от лечения (в большинстве случаев имеются стойкие штаммы микобактерий туберкулеза) назнача­ют дополнительно этамбутол (до 2,5 г/сут) и стрептомицин (до 1 г/сут). После определения чувствительности возбудителя к препаратам лечение следует корригировать. В случаях тяжелого течения заболевания (угнете­ние сознания больного, выраженная неврологическая симптоматика, нару­шения циркуляции спинномозговой жидкости, гидроцефалия) назначают кортикостероиды.

Обязательным является также назначение витаминов группы В, аскор­биновой кислоты, глюкозы, препаратов кальция, дегидратационных и сим­птоматических средств. Лечение при туберкулезном менингите - длитель­ный процесс. Продолжительность стационарного лечения больных при благоприятных условиях достигает 6-9 мес. Адекватное лечение может обеспечить полное выздоровление больного. Однако нередко (в 20-30 % случаев) у больных остаются резидуальные изменения: парез или паралич, глазодвигательные нарушения, глухота, эпилептические приступы, психи­ческие расстройства и задержка психического развития у детей.