Поиск по сайту

Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, основным проявлением которого является поражение централь­ного и периферического мотонейронов основного двигательного пути. Заболевание впервые описал в 1869 г. известный француз­ский невролог Ж.М. Шарко (Jean Martin Charcot, 1825-1893). Он дал название этой болезни, отображающее наиболее характер­ные ее черты: поражение пирамидного пути в боковых канатиках спинного мозга и возникновение мышечных атрофии вследствие повреждения передних рогов спинного мозга. Во многих странах эту патологию относят к болезни двигательного нейрона.

Этиология заболевания еще окончательно не выяснена. Существует ряд гипотез относительно возможных причин воз­никновения БАС: это нарушение иммунитета, обмена нейротрансмиттеров, вирусная инфекция, дисфункция паращитовидных желез. Раньше БАС относили к так называемым медленным инфекциям, основными характеристиками которых являются продолжительный инкубационный период, избирательное по­ражение одной системы, неуклонное прогрессирование и пре­обладание в пораженных тканях дегенеративных изменений над воспалительными. Установлено, что в спинномозговой жидко­сти и сыворотке крови большинства больных с БАС появляются антитела к структурным элементам мотонейронов. Их выявляют также у родственников больных. Это может свидетельствовать о роли экзогенного фактора (вирусной инфекции) в механизмах возникновения и развития этого заболевания, которое реализу­ется на фоне определенной генетической предрасположенности, которой сейчас придается большое значение.

В патогенезе БАС, по современным данным, ведущую роль играет глутаматная экзатотоксичность (excite-возбуж­дать, toxity - токсичность) - токсичное действие возбуждающего медиатора, приводящее к внутриклеточному накоплению каль­ция, возрастанию перекисного окисления липидов и высвобож­дению свободных радикалов. Эти механизмы патологической активизации глутаматных рецепторов и приводят к гибели мотонейронов, характеризующихся уникальным молекулярным профилем глутаматных рецепторов, делающих их избирательно чувствительными к экзатотоксич-ности.

Патоморфология. При микроскопическом исследовании выявляют значительную дегенерацию клеток передних рогов спинного мозга, в особенности в шейном утолщении, мотонейронов двигательных ядер нижней части ствола головного мозга, прецентральной извилины и близлежащих отделов лобной доли в третьем и пятом шарах коры полушарий большого мозга. Эти изменения сопровождаются частичным или полным разрушением миелина в корково-спинномозговых путях передних и боковых канатиков спинного мозга, продолговатого мозга, моста, внутренней капсулы. Выявлены неко­торые патоморфологические нарушения и за пределами пирамидной систе­мы в задних канатиках спинного мозга, ножках мозжечка, медиальной и боковой петлях, в белом веществе подкорковой области. В периферических нервах выявляют аксональную дегенерацию с вторичной демиелинизацией. В мышцах наблюдается атрофия денервированных волокон.

Болезнь поражает преимущественно людей в возрасте 50-70 лет, хотя возможно и более раннее или позднее начало заболевания. В основном за­болевание является спорадическим, частота его составляет 1,2-5 случаев на 100 ООО населения. Известны семейные случаи БАС (5-10 %).

Клиника. Различают четыре основные формы БАС в зависимости от характера выявленных симптомов: церебральную (высокую), бульбарную, бульбоспинальную, пояснично-крестцовую.

Типичный симптомокомплекс БАС - сочетание вялых парезов конеч­ностей с пирамидными нарушениями и вовлечением в процесс стволовых и надъядерных структур. При классической бульбоспинальной форме болезни первые признаки обусловлены поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга шейного утолщения, что и приводит к появлению фибрил­лярных подергиваний в мышцах верхних конечностей с постепенно нарас­тающей их атрофией. В типичных случаях атрофия сначала появляется в дистальных отделах верхних конечностей в виде западения межкостных мышц в промежутке I—II пальцев, уплощения тенара и гипотенара. Кисть приобретает вид обезьяньей лапы. Атрофия постепенно охватывает мышцы плеча, плечевого пояса и грудной клетки.

Глубокие рефлексы и мышечный тонус на руках сначала повышаются, поэтому парез верхних конечностей носит смешанный характер. Вместе с тем с нарастанием слабости верхних конечностей элементы спастического пареза все больше перекрываются симптомами вялого периферического пареза. Снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус, углубля­ется атрофия мышц. В нижних конечностях сначала выявляют оживление рефлексов, а со временем развивается нижний спастический парапарез. Постоянным признаком заболевания являются патологические пирамидные рефлексы, чаще сгибательные (Россолимо, Бехтерева, Жуковского), чем разгибательные. Нарушения чувствительности отсутствуют. Нехарактерны также расстройства функции сфинктеров.

Вследствие поражения двигательных ядер продолговатого мозга к парезу конечностей присоединяется парез мышц, которые иннервируются бульбар­ными нервами. Это приводит к развитию бульбарного синдрома. Наблюдаются фибрилляции языка, со временем наступает атрофия его мышц. Постепенно становится невозможным вытягивание губ в трубочку и высовывание языка изо рта. Вследствие пареза мышц глотки, гортани, языка, губ речь становится гнусавой, смазанной, неразборчивой, дисфонической. Значительно нарушается глотание, пища попадает в нос. Иногда на ранней стадии заболевания разви­вается слабость мышц-разгибателей шеи. Часто поражаются корково-ядерные пути, что приводит к развитию псевдобульбарного синдрома. Повышается нижнечелюстной рефлекс, появляются рефлексы орального автоматизма, воз­можно возникновение насильственного смеха или плача. Нередко псевдобуль­барный синдром сочетается с бульбарным. При такой клинической ситуации снижаются или исчезают глоточный и нижнечелюстной рефлексы.

Бульварная форма начинается с нарушения функции двигательных ядер IX, X, XII пар черепных нервов, что проявляется расстройствами речи, гло­тания, дыхания. Эта форма заболевания протекает наиболее неблагоприят­но. При церебральной (высокой) форме болезни поражаются двигательные пути от коры полушарий большого мозга к стволовым структурам. Возника­ют псевдобульбарные нарушения, спастические тетрапарезы. Напоминает клинику рассеянного склероза.

При пояснично-крестцовой форме БАС поражаются поясничные и крест­цовые сегменты спинного мозга. Возникают атрофия мышц и парез дисталь­ных отделов нижних конечностей. Процесс имеет восходящий характер.

Течение БАС неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприят­ный относительно выздоровления и жизни. Болезнь в среднем длится 3-5, реже - 6-8 лет (при пояснично-крестцовой форме благодаря более поздне­му присоединению бульбарных расстройств). Нередко возникает аспирационная пневмония. Смерть наступает из-за нарушения дыхания.

Диагностика. Диагноз болезни устанавливают с учетом основных типичных неврологических симптомов: сочетания признаков центрального и периферического парезов конечностей, мышечной атрофии и фибрилляр­ных подергиваний, бульбарных и псевдобульбарных нарушений. На ранней стадии диагноз уточняют с помощью электромиографии, которая выявля­ет распространенное поражение клеток передних рогов спинного мозга. В конечностях, как правило, выявляются признаки денервации, потенциалы фибрилляций, уменьшение количества двигательных единиц с появлением гигантских потенциалов.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися поражением центрального и периферического мотонейронов и проявляющимися мышечной атрофией и бульбарными наруше­ниями. От сирингомиелии БАС отличается отсутствием диссоциированных расстройств чувствительности и нистагма. При опухоли спинного мозга наблюдаются корешковая боль, нарушения чувствительности, белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Спондилогенная шей­ная миелопатия отличается от БАС наличием расстройств чувствительно­сти, отсутствием супраспинальных нарушений.

Лечение. В связи с данными о повреждающем действии глутамата на мотонейроны спинного мозга при БАС ведущим направлением терапии этого заболевания являются антиглутаматные препараты. Применяют рилузол (рилутек) в течение продолжительного периода (много месяцев) по 50 мг 2 раза в день. Опыт применения этого препарата свидетельствует, что у некоторых больных он может задерживать прогрессирование болезни, а при пояснично-крестцовой форме - давать более четкий положительный эффект. Проводятся также испытания эффективности противосудорожных антиглутаматных препаратов габапентина и ламотриджина. Положительное нейропротекторное действие в лечении БАС играют антиоксиданты — ацетилцистеин, токоферола ацетат (витамин Е). Перспективным может быть применение нейротрофических факторов: инсулиноподобного фактора ро­ста нейронов - миотрофина, цилиарного нейротрофического фактора.