Поиск по сайту

Исследование спинномозговой жидкости

Наиболее доступным способом получения спинномозговой жидкости для ее исследования является поясничная (люмбальная) пункция. Она также предоставляет возможность введения в подпаутинное пространство лекарственных средств и контрастных веществ. Лечебные пункции с целью снижения давления спинномозговой жидкости в последнее время применя­ются редко.

В определенных ситуациях делают подзатылочную (субокципитальную) пункцию, хотя эту манипуляцию следует проводить в условиях нейрохи­рургического стационара.

Проведение поясничной пункции не рекомендовано в случаях подо­зрения на объемный процесс в задней черепной ямке или височной доле полушария головного мозга. В таком случае взятие спинномозговой жид­кости может усилить дислокационные нарушения и вызвать защемление мозгового ствола в затылочном отверстии или в вырезке шатра мозжечка. Поясничная пункция в таких случаях должна проводиться лишь в условиях нейрохирургического стационара. Поясничный прокол также противопока­зан при наличии воспалительных поражений кожи и костного аппарата в поясничном отделе.

Поясничную пункцию чаще всего выполняют в положении больного лежа на боку. С целью уменьшения поясничного лордоза и расширения межпозвоночных промежутков нижние конечности больного необходимо согнуть таким образом, чтобы бедра были приведены к туловищу. Изгиб позвоночника усиливается наклоном головы вперед. В случае сильного по­ясничного сколиоза пункцию проводят в положении больного сидя. Кожу поясничного участка дезинфицируют 5 % спиртовым раствором йода. Кожу и подкожную жировую клетчатку в месте проведения пункции инфильтри­руют 0,5 % раствором новокаина. Наркоз применяют в случае возбуждения больных или при наличии выраженной экстензии позвоночника, вызванной менингитом. Пункцию делают специальной иглой с мандреном.

Спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края LII позвонка, но у пациентов низкого роста и детей конус спинного мозга расположен ниже. Иглу по обыкновению вводят между LIII-LIV или между LIV-LV позвон­ками. Ориентиром является линия, которая соединяет выступающие точки тазовых костей и пересекает позвоночник на уровне LI V позвонка. Пункция может быть проведена также между LV-SI позвонками. Здесь межпозво­ночный промежуток наиболее широк, спинномозговой канал расположен более поверхностно, к тому же на пути иглы находится меньше корешков. Тем не менее у некоторых больных подпаутинное пространство в нижнем поясничном участке весьма узкое или заканчивается выше обычного уров­ня. Указанные обстоятельства являются причиной неудачных пункций в этом участке.

Иглу вместе с мандреном вводят сагиттально в положении немного кверху. На глубине 5 см ощущается сопротивление желтой связки, после прохождения которой игла прокалывает твердую мозговую оболочку, что иногда сопровождается характерным хрустом. Углубляясь еще на 2-3 мм, игла оказывается в подпаутинном пространстве. При осторожном изъятии мандрена из иглы начинает вытекать спинномозговая жидкость. Если во время пункции не возникло чувства прокола твердой спинномозговой обо­лочки, нужно несколько раз извлекать мандрен и медленно проталкивать иглу вперед.

Отсутствие спинномозговой жидкости («сухая» пункция) чаще всего обусловлено техническими ошибками: игла или пошла в сторону, или она введена недостаточно глубоко, или, наоборот, слишком глубоко и она упер­лась в тело позвонка или в позвоночный диск. В последнем случае перфо­рация переднего листка твердой спинномозговой оболочки может вызвать кровотечение из эпидуральной вены с попаданием крови в спинномозговую жидкость. Если коррекция положения иглы безрезультатна, пункцию по­вторяют в другом межпозвоночном промежутке. Настоящая «сухая» пунк­ция наблюдается в случае опухоли конского хвоста, который заполняет поясничную цистерну, или низко расположенной опухоли спинного мозга, когда блокировано подпаутинное пространство и давление спинномозговой жидкости в поясничной цистерне резко снижено.

Первым этапом исследования спинномозговой жидкости является изме­рение ее давления, которое в горизонтальном положении у здорового чело­века составляет 1-2 кПа (100-200 мм вод. ст.), в положении сидя - 2,5 кКа (250 мм вод. ст.) и больше, а у детей - 0,4-0,9 кПа (45-90 мм вод. ст.). По­вышение давления наблюдается при церебральных поражениях, уремии и иногда при эмфиземе легких. Субнормальное давление наблюдается у неко­торых больных с черепно-мозговой травмой, субдуральной гематомой и при условии спинального подпаутинного блока. Перед измерением давления спинномозговой жидкости больной должен разогнуть ноги, шею и рассла­биться. При наличии спинальных процессов можно провести пробу Квекенштедта, которая позволяет оценить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга. Пробу осуществляют путем довольно энер­гичного сжимания яремных вен на протяжении 10 с. Ухудшение венозного кровообращения по яремным венам предопределяет повышение внутри­черепного давления, а за ним и давления в поясничной цистерне. При от­сутствии подпаутинного блока давление спинномозговой жидкости быстро повышается и достигает уровня на 1-3 кПа (100-300 мм вод. ст.)   выше нормального. После окончания компрессии давление быстро снижается к норме. Оценивая результаты пробы Квекенштедта, необходимо учитывать возможность ошибок, обусловленных тем, что отверстие иглы во время про­бы не целиком находится в подпаутинном пространстве или прикрыто ко­решком. Подтверждает свободное соединение подпаутинного пространства и манометра проба Стуккея: энергичное надавливание на живот пред­определяет быстрое повышение давления спинномозговой жидкости. При­знаки повышения внутричерепного давления являются противопоказанием к проведению пробы Квекенштедта. 

С целью проведения химического и бактериологического исследования в две стерильные пробирки собирают 5-10 мл спинномозговой жидкости. После этого вынимают иглу и участок прокола покрывают стерильной салфеткой.

Во время исследования спинномозговой жидкости определяют цвет, прозрачность, цитоз, количество белка, глюкозы, хлоридов. Проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование, иммунологические реакции.

Некоторые патологические состояния сопровождаются изменениями в составе спинномозговой жидкости.

Поступление крови в подпаутинное пространство приводит к окраши­ванию спинномозговой жидкости в красный цвет, и в дальнейшем она еще долго может оставаться ксантохромной (желтого цвета). Существенное значение имеет соотношение количества белка к содержимому клеток в спинномозговой жидкости. Степень повышения уровня общего белка при разных заболеваниях нервной системы различная.

Белково-клеточная диссоциация является признаком наличия опухолей головного и спинного мозга. Клеточно-белковая диссоциация свидетель­ствует о воспалении мозговых оболочек.

Повышение количества клеток в спинномозговой жидкости (плеоцитоз) является признаком раздражения мозговых оболочек патологическим про­цессом или развития в них воспалительных явлений.

Симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек. Раздражение мозговых оболочек может быть обусловлено их воспалением, интоксика­цией и кровоизлиянием в подпаутинное пространство. Возникает менингеальный (оболочечный) синдром: стойкая головная боль, часто с тошнотой и фонтаноподобной рвотой, гиперестезией кожи, повышением чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям. Довольно типично положе­ние больного в кровати (менингеальная поза): лежа, с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами (поза легавой собаки).

Менингеальный синдром характеризуется наличием менингеальных симптомов: ригидность шейных мышц, симптомы Менделя, Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др.

Ригидность шейных мышц вызвана резким повышением тонуса мышц, которые разгибают голову. Попытки пассивно произвести сгибание голо­вы больного вызывают сопротивление, боль: вместе с головой поднимается верхняя часть туловища.

Симптом Менделя - резкая боль при надавливании на переднюю стенку наружного слухового хода. Болезненная гримаса возникает и тогда, когда больной находится в бессознательном состоянии.

Симптом Кернига - врачу не удается разогнуть нижнюю конечность в коленном суставе больному, лежащему на спине, если она перед тем была согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Это свя­зано с напряжением задней группы мышц бедра, которые сгибают голень.

Верхний симптом Брудзинского - невольное сгибание нижних конечно­стей в тазобедренном и коленном суставе и подтягивание их к животу во время попытки пассивного сгибания головы.

Средний симптом Брудзинского - те самые действия, что и в предыду­щем, в ответ на надавливание на лобковую область больного.

Нижний симптом Брудзинского, или контралатеральный, состоит в том, что во время проверки симптома Кернига другая нижняя конечность сгиба­ется в тазобедренном и коленном суставе и подтягивается к животу.

Симптом Бехтерева - перкуссия скуловой дуги вызывает у больного го­ловную боль и болезненную гримасу.