Поиск по сайту

Отводящий нерв

Отводящий нерв (VI пара) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области раз­мещения его ядра образуется возвышение (лицевой бугорок), так как волок­на, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю (колено). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует на­ружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению движения глаз­ного яблока кнаружи и появлению сходящегося косоглазия (strabismus convergens), поскольку внутренняя прямая мышца, сохраняющая свою функцию, перетягивает глазное яблоко к середине. Наличие косоглазия вы­зывает диплопию, которая усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. При повреждении области расположения ядра отводящего нерва в мосту возникает альтернирующий синдром Фовилля. Он проявляется па­раличом мышц, иннервируемых отводящим и лицевым нервами (дипло­пия, сходящееся косоглазие, периферический парез мимических мышц) на стороне поражения и центральным гемипарезом, иногда гемигипестезией с противоположной стороны.

При поражении всех трех нервов глазодвигательной группы глаз смотрит вперед, не двигается ни в какую сторону, зрачок расширен, не реагирует на свет. Такое состояние носит название тотальной офтальмоплегии. Пораже­ние только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних (внутриглазных) - внутренней офтальмоплегией.

Симпатическая иннервация глаза обеспечивается волокнами, идущими от симпатических клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга на уровне С8-Т1 сегментов (цилиоспинальный центр). Преганглионарные волокна проходят через верхний шейный симпатический узел, в котором прерываются. Постганглионарные волокна оплетают внутреннюю сонную артерию, а далее по глазной артерии подходят к глазному яблоку, где ин­нервируют три гладкие мышцы: мышцу, расширяющую зрачок (m. dilatator pupillae), верхнюю мышцу хряща век, помогающую поднимать верхнее веко (m. tarsalis superior), а также тонкую глазную мышцу, которая размещается позади глазного яблока и поддерживает его. Поражение цилиоспинального центра или симпатических волокон, направляющихся от него к глазу, вы­зывает паралич этих мышц, проявляющийся триадой симптомов, носящей название синдрома Бернара-Горнера - частичный птоз верхнего века (псевдоптоз), миоз и легкий энофтальм. Цилиоспинальный центр связан с гипо­таламусом, от которого симпатические волокна подходят к среднему мозгу, где осуществляют перекрест, а далее спускаются через мозговой ствол к ци­лиоспинальному центру в шейном отделе спинного мозга. Поэтому синдром Бернара-Горнера иногда возникает при поражении ствола мозга.

Методика исследования функции нервов глазодвигательной группы. Исследование начинают с изучения жалоб больного. Пациент с парезом мышц, поворачивающих глазное яблоко, жалуется на диплопию (двоение перед глазами). Необходимо учесть, что диплопия появляется и усилива­ется, когда больной смотрит в сторону пораженной мышцы. Далее осма­тривают глаза больного. Обращают внимание, нет ли птоза верхнего века, экзофтальма или энофтальма (выпячивания или западения глазного ябло­ка). Сравнивают ширину зрачков. Неравномерность зрачков носит назва­ние анизокории. Зрачок может быть расширен (мидриаз) или сужен (миоз), иногда наблюдается изменение его формы (овальная, с неровными краями). Также проверяют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия. По­том с помощью молоточка исследуют объем активных движений глазных яблок. Просят больного следить за молоточком, который двигают перед его глазами вправо, влево, вверх, вниз, а также приближают к носу, проверяя конвергенцию. Конвергенция глазных яблок - это отклонение их к средней линии при фиксации взгляда на близко расположенный предмет.

Также проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомода­цию. Прямую и содружественную реакции зрачков на свет исследуют с по­мощью небольшого фонарика, которым освещают поочередно один и другой глаз. При отсутствии фонарика можно подвести больного к свету, закрывать и открывать ладонью глаз, следя за реакцией зрачка этого и противополож­ного глаза. Реакцию зрачков на конвергенцию исследуют при приближении молоточка, за которым следит больной, к его переносице (в норме зрачки суживаются). Исследование реакции зрачков на аккомодацию проводят для каждого глаза в отдельности. Закрыв один глаз, к другому приближают молоточек и просят больного следить за ним. При взгляде на близко рас­положенный предмет сокращается ресничная (цилиарная) мышца, хруста­лик становится выпуклым и изображение предмета фокусируется на сет­чатке. При этом зрачок суживается. При взгляде на далеко расположенный предмет ресничная мышца расслабляется, хрусталик становится плоским, зрачок расширяется. В 1869 г. шотландский офтальмолог Argyll Robertson у больных со спинной сухоткой описал синдром, который заключается в от­сутствии прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохране­нии реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Синдром, противо­положный синдрому Аргайлла Робертсона, когда у больного сохраняется реакция зрачков на свет при отсутствии их реакции на конвергенцию и ак­комодацию, наблюдается при эпидемическом энцефалите.

Иннервация взора. Движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз осуществляются содружественно. При взгляде, например, вправо правый глаз поворачивает наружная прямая мышца (иннервируется VI парой), левый - внутренняя прямая мышца (иннервируется III парой). Такая согласованная функция нервов, обеспечивающая взор, возможна благодаря наличию ассоциативных связей между ядрами различных нервов в системе медиального продольного пучка. Пучок начинается от ядер среднего моз­га - медиального (ядро Даркшевича) и промежуточного (ядро Кахаля), проходит через весь мозговой ствол, объединяя между собой и с другими структурами ядра III, IV, VI пар черепных нервов, боковое преддверное (ве­стибулярное) ядро (ядро Дейтерса), ядро XI пары черепных нервов и, про­ходя в передних канатиках спинного мозга, заканчивается около мотонейро­нов передних рогов шейных сегментов, обеспечивая связь движений глаз с движениями головы.

Схема иннервации взора:

1 - ядра медиального продольного пуч­ка; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - ядро от­водящего нерва; 5 - преддверные ядра; 6 - корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону; 7 - медиаль­ный продольный пучок; 8 - преддверно-спинномозговой путь.

Иннервация сознательных движений глаз осуществляется корой боль­шого мозга. В заднем отделе средней лобной извилины локализуется кор­ковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. От этого центра начинаются волокна, которые проходят через переднюю ножку вну­тренней капсулы рядом с корково-ядерным путем и направляются в по­крышку среднего мозга и моста, осуществляя перекрест в передних его от­делах. Заканчиваются волокна у ядра противоположного отводящего нерва, где расположен стволовой центр взора. Волокна для вертикальных движений глаз подходят в среднем мозге к ядру медиального продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взо­ра. Таким образом, поворот глаз, например вправо, осуществляют правый стволовой и левый корковый центры взора. Поражение медиального про­дольного пучка, стволового или коркового центров взора приводит к невозможности содружественного поворота глаз, т. е. невозможности взора в со­ответствующую сторону (парез или паралич взора).

Повреждение коркового центра взора или путей, идущих к медиальному продольному пучку, вызывает паралич взора в сторону, противоположную очагу поражения. В таких случаях голова и глаза больного обычно поверну­ты в сторону патологического процесса («глаза смотрят на очаг») и отведе­ны от парализованных конечностей. Раздражение этого участка коры может вызывать клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу поражения. При поражении стволового центра взора в мосту возникает нарушение содружественных движений глаз (парез взора) в сторону очага. В таком случае голова и глаза больного повернуты в сторону, противоположную очагу («глаза смотрят на парализованные ко­нечности»). Поражение области среднего мозга, где расположены ядра ме­диального продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора (синдром Парино). Частичное повреждение медиального продольного пучка может вызвать появление нистагма при взгляде в сторону поражения.